ZLECENIE
na zgłoszenie WZORU PRZEMYSŁOWEGO w UPRP / OHIM / WIPO*Niniejszym zlecamy zgłoszenie wzoru przemysłowego w Urzędzie Patentowym RP / Urzędzie Harmonizacji Rynku Wewnętrznego OHIM / WIPO* na wybrane kraje: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. Dane zgłaszającego (pełna nazwa, adres): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP: _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _ REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
II. Proponowany tytuł: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zgłoszenie ma obejmować odmiany wzoru: TAK _ _ _ odmian / NIE*.III. Załączniki: opis rozwiązania, rysunki _ _ sztuk.
IV. Dane twórcy/twórców (imię, nazwisko, adres zamieszkania): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V. Zleceniodawca oświadcza, że jest uprawniony do zgłoszenia niniejszego wzoru przemysłowego do właściwego urzędu, w celu uzyskania prawa z rejestracji.
VI. Osoba upoważniona do kontaktu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miejsce i data:
Podpis/y oraz pieczątka**:
____________________________________________________________________________ * niepotrzebne skreślić ** w przypadku osób prawnych należy wskazać stanowisko służbowe osoby podpisującej