Kancelaria WENATECH

Niniejszym zlecamy zgłoszenie wynalazku, wzoru użytkowego* Urzędzie Patentowym RP.

I. Dane zgłaszającego (pełna nazwa, adres): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NIP: _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _ REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

II. Proponowany tytuł: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. Załączniki: opis rozwiązania, rysunki _ _ sztuk.

IV. Dane twórcy/twórców (imię, nazwisko, adres zamieszkania): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. Zleceniodawca oświadcza, że jest uprawniony do zgłoszenia niniejszego rozwiązania w UPRP w celu uzyskania patentu / prawa ochronnego.

VI. Osoba upoważniona do kontaktu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Miejsce i data:

Podpis/y oraz pieczątka**:

____________________________________________________________________________ * niepotrzebne skreślić

** w przypadku osób prawnych należy wskazać stanowisko służbowe osoby podpisującej