ZLECENIE
na zgłoszenie ZNAKU TOWAROWEGO w UPRP / OHIM / WIPO*Niniejszym zlecamy zgłoszenie znaku towarowego w Urzędzie Patentowym RP / Urzędzie Harmonizacji Rynku Wewnętrznego OHIM / WIPO* na wybrane kraje: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. Dane zgłaszającego (pełna nazwa, adres): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP: _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _ REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
II. Rodzaj znaku towarowego: słowny , graficzny, słowno-graficzny, przestrzenny, inny*.
czarno-biały, kolorowy*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nazwy czcionek użytych w znaku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .III. Wykaz towarów i/lub usług przeznaczonych do ochrony znakiem: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. Liczba klas wg klasyfikacji nicejskiej: zgodnie z wykazem załączonych towarów/usług (bez ograniczenia ilości klas), ograniczona do _ _ klas*.
V. Osoba upoważniona do kontaktu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miejsce i data:
Podpis/y oraz pieczątka**:
____________________________________________________________________________ * niepotrzebne skreślić ** w przypadku osób prawnych należy wskazać stanowisko służbowe osoby podpisującej