PEŁNOMOCNICTWO
wzór obowiązujący w procedurze krajowejJa/My niżej podpisani (pełna nazwa zgłaszającego, adres):
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP: _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _ REGON: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ustanawiam(y) rzecznika patentowego Monikę Błaszczyk (wpisaną na listę UPRP pod nr 3155) prowadzącą Kancelarię WENATECH w 41-200 Sosnowcu przy ul. Gen. W. Andersa 15 swym pełnomocnikiem z prawem substytucji, do zastępowania mnie/nas przed Urzędem Patentowym RP, sądami i organami orzekającymi w sprawach własności przemysłowej w sprawie zgłoszenia znaku towarowego/wzoru przemysłowego/wzoru użytkowego/wynalazku*: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
i wykonywania wszelkich związanych z nią czynności prawem przepisanych w szczególności w celu uzyskania żądanej ochrony, utrzymania jej w mocy, ochrony przed naruszeniem, zrzeczenia się jej, dokonywania zmian wpisów w stosownych rejestrach.
Miejsce i data:
Podpis/y oraz pieczątka**:
____________________________________________________________________________Opłatę skarbową od niniejszego pełnomocnictwa uiszczono przelewem na konto Urzędu m. st. Warszawy, Dzielnica Śródmieście, ul. Nowogrodzka 43, 00-691 Warszawa, konto: 60 1030 1508 0000 0005 5001 0038 (dowód uiszczenia opłaty w załączeniu). Dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej, o którym mowa w § 3 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 września 2007r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej (Dz. U. Nr 187, poz. 1330) powinien zawierać potwierdzenie, iż przelew został zrealizowany. W tytule przelewu powinny znaleźć się informacje: za pełnomocnictwo (z podaniem numeru zgłoszenia lub sygnatury sprawy).
* niepotrzebne skreślić ** w przypadku osób prawnych należy wskazać stanowisko służbowe osoby podpisującej